|
|
___________________________________________________________________ (найменування територіального органу ___________________________________________________________________ Держводагентства)
Замовник (водокористувач) ___________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце ___________________________________________________________________ проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, ___________________________________________________________________ номер облікової картки платника податків (не зазначається ___________________________________________________________________ фізичними особами, які через свої релігійні переконання ___________________________________________________________________ відмовляються від прийняття реєстраційного номера ___________________________________________________________________ облікової картки платника податків та повідомили про це ___________________________________________________________________ відповідний контролюючий орган і мають ___________________________________________________________________ відмітку у паспорті), номер телефону; ___________________________________________________________________ найменування юридичної особи, її місцезнаходження, ___________________________________________________________________ код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий ___________________________________________________________________ номер, номер телефону) |
|
|
|
ЗАЯВА
|
Прошу видати/анулювати (зазначити потрібне) дозвіл на спеціальне водокористування _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ з метою ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
назва басейну річки, водного об'єкта і його місце розташування ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ дозвіл від ______________ N _____________, виданий ___________________________________________________________________________________________________________________ (найменування органу, що видав дозвіл) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (зазначається у разі повторної видачі або анулювання дозволу)
З метою забезпечення ведення обліку дозволів на спеціальне водокористування відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи) даю згоду на обробку моїх персональних даних. |
|
Додатки: |
1. |
Обґрунтування потреби у воді з помісячним нормативним розрахунком водокористування і водовідведення на ___ арк. |
|
|
2. |
Опис та схема місць забору води та скиду зворотних вод на __ арк. |
|
|
3. |
Нормативи гранично допустимого скидання (ГДС) забруднюючих речовин у водні об'єкти із зворотними водами (з розрахунком на кожний випуск (скид) окремо) на ___ арк. |
|
|
4. |
Затверджені індивідуальні технологічні нормативи використання питної води (для підприємств та організацій житлово-комунального господарства, суб'єктів господарювання, які надають послуги з централізованого водопостачання та/або водовідведення, житлово-експлуатаційних підприємств та організацій) на ___ арк. |
|
|
5. |
Копія правовстановлювальних документів на водні об'єкти (для орендарів водних об'єктів) на ___ арк. |
|
Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються у поданих документах. |
||
|
|
||
|
Замовник (водокористувач) |
____________ (підпис) |
_______________ (ініціали та прізвище) |
|
Примітка. На кожній сторінці заяви замовником (водокористувачем) проставляється підпис. |
||
|
|
||