Додаток 4
до Правил з вогнезахисту
(пункт 1 розділу X)

Комісія у складі:

_______________________________________________________________________________
(посади, П. І. Б.)

1. Здійснила перевірку технічного стану вогнезахисного покриву (просочування,

облицювання) та виробу _______________________________________________________________________________________________
  ^{(перелік об'єктів вогнезахисту (матеріалів, конструкцій, виробів) та загальна площа їх обробляння)}

_______________________________________________________________________________________________,

виконаного на об'єкті ____________________________________________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження об'єкта, на якому виконувалися роботи з вогнезахисту)

способом _______________________________________________________ із застосуванням
                                 ^{(спосіб вогнезахисту)}

______________________________________________________________________________
                                ^{(повна назва вогнезахисного засобу)}

Акт перевірки відповідності вогнезахисту від "___" ____________ 20__ р. № _____

Прогнозований строк експлуатації вогнезахисного засобу до "___" ____________ 20__ р.

2. Установила:

____________________________________________________________________________________________________
^{(зазначаються стан вогнезахисного покриву (просочування, облицювання) та виробу і виявлені недоліки)}

3. Висновок комісії:

Вогнезахисний покрив (просочування, облицювання) та виріб _____________________________________________________________________________________________________

^{(забезпечує вогнезахист або потребує ремонту, заміни чи повторного вогнезахисного оброблення)}
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
 

Члени комісії:

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище та ініціали)
 

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище та ініціали)
 

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище та ініціали)