Взірець заповнення

для юридичної особи

ДЕКЛАРАЦІЯ
відповідності матеріально-технічної бази 
вимогам законодавства з питань охорони праці

Відомості про роботодавця 

Товариство з обмеженою відповідальністю «Сігма»

(для юридичної особи: найменування юридичної особи, 

80710, Львівська область, Золочівський район, с. Білий Камінь, вул. Польова, 11

місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім’я та по батькові керівника, номер телефону, 

ЄДРПОУ 54860021, Наконечний Юрій Богданович, (0265) 446-12,

sigma@gmail.com

адреса електронної пошти;
___________________________________________________________________________
для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім’я та по батькові, ким і коли виданий,
___________________________________________________________________________
місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника
___________________________________________________________________________
податків, номер телефону, адреса електронної пошти)

Місце виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки: заповняється рядок (рядки), за адресами яких будуть виконуватись роботи/ експлуатуватись машини, в незаповнених рядках ставиться прочерк.

за місцезнаходженням роботодавця: зазначається юридична адреса відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань

(адреса)

та/або за постійним місцезнаходженням об’єкта: 

зазначається адреса фактичного місцезнаходження, адреса структурного підрозділу, філії, будівництва тощо 

(адреса)

або за місцем виконання робіт/експлуатації, що змінюється: 

декларація подається на ОДНУ область або регіон тощо) наприклад: Львівська область, на підставі договорів, що зберігаються в ТОВ «Сігма»

Перед виконанням робіт в іншій області декларація подається не пізніше 5 робочих днів до початку робіт

(регіон, область тощо)

та підстави (за договорами, за контрактами тощо, що зберігаються у роботодавця). 

Інформація про наявність договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої шкоди (за наявності – у разі добровільного страхування) відповідно до Закону України “Про страхування”

договір не вимагається

(за наявності – найменування страхової компанії, строк дії страхового полісу,
номер і дата видачі або “договір не вимагається”)

Я, Наконечний Юрій Богданович

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

або фізичної особи - підприємця)

цією декларацією підтверджую відповідність матеріально-технічної бази та умов праці вимогам законодавства з питань охорони праці та промислової безпеки під час виконання таких робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) таких машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки:

• роботи, що виконуються на висоті понад 1,3 метра;

З видів робіт підвищеної небезпеки та/або машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки зазначаються тільки ті види робіт, які виконує суб’єкт господарювання. Наприклад: 

• обслуговування верстатів з обробки деревини;

• зварювальні, газополум’яні роботи;

• ремонт та технічне обслуговування, а саме:

• великотоннажний та інший технологічний транспортний засіб, визначений підпунктом 1 пункту 2 Порядку відомчої реєстрації та ведення обліку великотоннажних та інших технологічних транспортних засобів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 січня 2010 р. № 8

• усі типи машин та устатковання, що наведені у підпунктах 1 і 2 пункту 2 Технічного регламенту безпеки машин, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 січня 2013 р. № 62, що не зазначені у групі А:

• стрічкова пилорама СПР 1000;

• великотоннажний та інший технологічний транспортний засіб, визначений підпунктом 1 пункту 2 Порядку відомчої реєстрації та ведення обліку великотоннажних та інших технологічних транспортних засобів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 січня 2010 р. № 8 (зазначаються тільки транспортні засоби, зареєстровані в територіальних органах Держпраці (Держгірпромнагляді), які в номерному знаку містять букву «Т»):

• електронавантажувач марки … моделі …, 

• автонавантажувач марки … моделі … - 5 од. 

• інші машини, механізми, устатковання, що не увійшли до групи А та до яких виробником встановлені вимоги щодо проведення технічного огляду, випробування та/або експертного обстеження (технічне діагностування). 

- екскаватор колісний марки … моделі …, 

(найменування виду робіт підвищеної небезпеки та/або машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки, тип або марка (за наявності), які, виконуються та/або експлуатуються (застосовуються) без отримання відповідного дозволу

Відповідно до статті 13 Закону України “Про охорону праці” проведено аудит охорони праці та вжито заходів до усунення небезпечних і шкідливих для здоров´я виробничих факторів 

Наказ № 6, висновок аудиту № 3 від 12.03.2021 

(номер наказу про проведення аудиту, номер та дата висновку за результатами проведеного аудиту про дотримання вимог законодавства про охорону праці під час виконання заявлених робіт/експлуатації заявлених машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки)

14 березня 2021 р. _____________ Ю.Б. Наконечний

(підпис) (ініціали та прізвище керівника юридичної особи)

Декларація зареєстрована у територіальному органі Держпраці
___ _________ 20__ р. № _______________.