Прошу видати дозвіл на виконання

монтажних, ремонтних робіт, будівельних та інших робіт із застосуванням_______________ електроінструментів_______________________________________________________________
(найменування виду робіт підвищеної небезпеки)
за адресою

83100, Львівська область, місто Львівськ, вул. Ватутіна 1А__________________

Відомості про роботодавця

ПрАТ «Нікополь»; 83100, Львівська обл., м. Ліьввськ, вул. Ватутіна 1А, Виконавчий комітет______

(для юридичної особи: найменування юридичної особи, місце її державної реєстрації, код

Львівської міської ради Львівської області; ЄДРПОУ: 06785008; 73.10.2 – дослідження і _________

платника податків згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності згідно з КВЕД, прізвище,

розробки в галузі технічних наук; 51.87.0 – оптова торгівля іншими машинами та ________________

ім’я та по батькові керівника; для фізичної особи-підприємця:

устаткуванням; Венниченко Роман Дмитрович______________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової

_________________________________________________________________________________________________________

картки платника податків;

тел.: 06462 3 75 91; факс: 06362 3 47 16; моб. тел: 098 247 45 75, postmaster@donbass.com________

номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти;

Додаток: висновок експертизи, проведеної Товариством з обмеженою відповідальністю «ДН+»,
                                                                                                   (повне найменування експертної організації)
_________________________________________________________________________________________________________,
від 27 _липня_ 2019 р. № 56.44-88

___Венниченко__
       (підпис)

___Венниченко Р.Д.__
(ініціали та прізвище)

М. П.

Примітки: 1. Фізична особа - підприємець своїм підписом надає згоду на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Порядку видачі дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки.

2. Реєстраційний номер облікової картки платника податків не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від його прийняття та повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають відмітку в паспорті.