(Назва організації)

АКТ

випробування та огляду приставної драбини

«___»___________ 20__ р.

Комісія, призначена наказом від «__»____________20__ р. № ___, у складі:

голова комісії: головний інженер____________________________________________________________________________________________________

члени комісії:__________________________________________________________________________________________________________________________,

склала акт про випробування та огляд приставної драбини металевої.  Під час випробування та огляду було встановлено:

1. Найменування: ___________________________________________________________________________________________________________________.

2. Інвентарний номер:_______________________________________________________________________________________________________________ .

3. Дата введення в експлуатацію:___________________________________________________________________________________________________ .

4. Дата останнього випробування_________________________________________________________________________________________________ .

5. Цех (дільниця), на якій використовується драбина:_____________________________________________________________________________ .

6. Нормативний акт, згідно з яким проводиться випробування: НПАОП 0.00-1.71-13.

7.  Порядок та вид випробування: статичне випробування,  120 кг протягом 2 хв.

8. Результати випробування та огляду: дефектів не виявлено.

9. Висновок комісії: драбина придатна до експлуатації.

Голова комісії:___________________

Члени комісії:___________________

______________________________

______________________________