Видано _______________________________________________________________________________
                     (посада або кваліфікація старшого виконавця, виконавця робіт, прізвище та ініціали)

На виконання робіт __________________________________________________________________
                                               (вказати, які вогневі роботи виконуватимуться, їх характер і зміст)

Місце проведення робіт _____________________________________________________________
                                                        (ділянка або установка, апарат, приміщення, територія тощо)

Час проведення робіт:   початок        ________________
                                                                          (час, дата)
                                        закінчення     ________________
                                                                         (час, дата)

Заходи щодо забезпечення пожежної безпеки робіт: ___________________________________
                                                                                               (заходи, які необхідно виконувати

__________________________________________________________________________________________
під час підготовки об'єкта до виконання робіт, під час їх проведення і після

____________________________________________________________________________________________   закінчення)

Особа, відповідальна за пожежну безпеку за місцем проведення робіт: ________________________________________________________________________________
                                         (посада, прізвище та ініціали, підпис, дата)

Наряд видано ___________________________________________________________________
                               (посада, прізвище та ініціали, підпис особи, яка видала наряд-допуск)

"___" ____________ 20__ р.

Проведення робіт узгоджено: ______________________________________________________
                                                                (дата, підпис, прізвище та ініціали, посада; за
______________________________________________________________________________________
 необхідності вказуються додаткові заходи, що необхідно виконати для забезпечення
_______________________________________________________________________________________
                                                            пожежної безпеки робіт)

Наряд-допуск продовжено до: ______________________________________________________
                                                     (дата, час, підпис, прізвище та ініціали, посада особи, яка видала наряд)

Продовження робіт узгоджено: _____________________________________________________
                                                    (дата, час, підпис, прізвище та ініціали; при необхідності додаткові вимоги)

Інструктаж щодо заходів пожежної безпеки отримав, з переліком протипожежних заходів, що необхідно виконати, ознайомлений: _______________________________________________________________________________________
                                                                (підпис, прізвище та ініціали виконавця робіт, дата _______________________________________________________________________________________
 

Роботи закінчено, робоче місце упорядковано до пожежобезпечного стану:
_______________________________________________________________________________________
                                           (час, дата, підпис, прізвище та ініціали виконавця робіт)

Пожежобезпечний стан місця, де проводилися вогневі роботи, перевірив:
________________________________________________________________________________________
(час, дата, підпис, прізвище та ініціали особи, яка відповідає за пожежну безпеку за місцем проведення робіт)

Примітки:

1. Цей наряд-допуск видається керівником підприємства (його заступником, головним інженером) або керівником структурного підрозділу підприємства, де проводяться тимчасові вогневі роботи (склад, цех, лабораторія, майстерня тощо).

2. Проведення робіт та їх продовження повинно узгоджуватися з пожежною охороною (відомчою, добровільною) або фахівцем з пожежної безпеки підприємства, а у випадку їх відсутності – зі службою охорони праці.

3. Перевірка впорядкування робочого місця до пожежобезпечного стану здійснюється особою, відповідальною за пожежну безпеку за місцем проведення тимчасових вогневих робіт.