Акт № ______ 

контрольного огляду газового господарства

від ___ __________ 20__ р.

Комісією в складі: 

Голова комісії – _________________________________________________

Члени комісії:

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

проведено контрольний огляд газового господарства підприємства (назва підприємства), що розташоване за адресою (вказати адресу).

Мета контрольного огляду _____________________________________________________________

Опис газового господарства ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Загальний стан:

• газопроводів та споруд на них: ___________________________________________________;

• опорних та огороджуючих конструкцій: ___________________________________________;

• газоспоживаючого обладнання: __________________________________________________;

• димових та вентиляційних каналів: _______________________________________________;

• сигналізації контролю мікроконцентрацій чадного газу та контролю довибухових концентрацій газу: _____________________________________________________________;

• герметизації вводів та випусків інженерних комунікацій: _____________________________.

Виявлені недоліки та пошкодження _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рекомендації комісії щодо усунення недоліків та пошкоджень _______________________________

_____________________________________________________________________________________

Висновки комісії: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Голова комісії: ___________________   ______________________   ______________________

                                          ^{(підпис)                            (ПІП)                                           (дата)}

Члени комісії:

___________________   ______________________   ______________________

            ^{(підпис)                            (ПІП)                                           (дата)}

___________________   ______________________   ______________________

            ^{(підпис)                            (ПІП)                                           (дата)}

___________________   ______________________   ______________________

            ^{(підпис)                            (ПІП)                                           (дата)}