ЖУРНАЛ
обліку постраждалих та загиблих під час надзвичайної ситуації
____________________________________________________________________
(характер надзвичайної ситуації, дата і місце її виникнення)
____________________________________________________________________
І. Постраждалі особи
№ з/п |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата народження |
Діагноз |
Стан |
Місце доставки постраждалих |
Примітки |
1 |
||||||
2 |
||||||
Усього постраждалих (у тому числі дітей) |
ІІ. Особи, які загинули
№ з/п |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата народження |
Діагноз (попередня причина летального випадку) |
Місце доставки загиблих (найменування закладу та його адреса) |
Примітки |
1 |
|||||
2 |
|||||
Усього загиблих (у тому числі дітей) |
Начальник штабу з ліквідації наслідків надзвичайної ситуації |
_________ |
_____________________ |